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  申込先（正規取扱店） モトハウス・ライムグリーン
  定休日 月、第三火

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  ご住所（市区町村） ※全角50文字　（例：明石市川崎町１番１号）
  マンション名
部屋番号		 ※全角50文字　（例：カワサキマンション１１１号）
 
電話番号
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  所有免許 大型二輪 普通二輪　　 普通二輪小型限定
原付　　 大型二輪(AT) 普通二輪(AT)
普通二輪小型限定(AT) 　　 なし
  上記免許保有年数 ※所有免許が「なし」の場合は入力不要です。
 年
  所有バイク有無 あり    なし
  ※所有バイク有無が「なし」の場合、所有バイク、メーカー、排気量、使用用途の入力は不要です。
  所有バイク  メーカー
  所有バイク排気量 〜50cc   　   51〜125cc  126〜250cc
251〜400cc 401〜750cc 751cc〜
  使用用途 ツーリング  レース  オフロード   カスタム 
町乗り       峠        通勤・通学  その他

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  今後ＤＭ送付及び
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